Complicazioni ferita protesi ginocchio

La ferita chirurgica rappresenta l'atto finale dell'intervento  e porta con sé una carica emotiva in relazione all'esito del trattamento chirurgico. La sua presenza, visibile ad occhio nudo, pone il cervello in costante ricordo di ciò che si è subito e spesso è argomento di discussione con amici e parenti a testimonianza del male curato. Generalmente le si attribuisce una valenza positiva perché rappresenta la risoluzione di un problema(la malattia) che adesso è stato risolto. Le ferite     chirurgiche  tuttavia possono guarire non correttamente e generare delle complicazioni anche gravi in alcuni casi.

Mi soffermerò in questo articolo a parlare di alcune possibili (e per fortuna poco frequenti) complicanze di ferite chirurgiche sul ginocchio dopo un intervento chirurgico di protesi totale o parziale di ginocchio. La protesi del ginocchio è formata da elementi che anatomicamente ripropongono la forma dei condili femorali e del piatto tibiale e che vengono impiantati dopo la rimozione degli originali biologici rovinati dal processo artrosico. Ci sono differenti tipi di protesi di ginocchio che vengono scelte dal medico a seconda della conformazione ossea della persona( ma in questo articolo non tratteremo dei tipi di protesi e delle complicanze insite) ma parleremo del processo di guarigione della ferita che in alcuni casi può complicarsi a causa di una sofferenza cutanea e attraverso alcune immagini di ferite complicate parleremo di come affrontare queste situazioni con medicazioni complesse avanzate e con l'ausilio di strumenti adatti . Le cause per la quale una ferita chirurgica di una protesi di ginocchio può complicarsi sono diverse e essenzialmente dipendono da alcuni fattori:
1)la situazione metabolica del paziente (cioè concomitanza di patologie come diabete e altri dismetabolismi possono produrre un ritardo è una difficoltà nel processo di

guarigione);
2)la durata dell intervento chirurgico (tanto maggiore è  il tempo di esposizione al aria dei tessuti durante l'intervento tanto maggiore è il rischio che si sviluppi una infezione);
3)la forza e il tempo in cui i divaricatori comprimono i tessuti generano sofferenza degli stessi.
Una ferita chirurgica è più profonda di una ferita traumatica e raggiunge dei piani sottostanti molto lontani dal piano cutaneo e quindi potenzialmente la sofferenza o l'infezione può originare da diversi gradi di profondità.

Ma quali sono le principali cause di complicanze della ferita chirurgica?

1) Ematoma
2) Deiscenza  ferita chirurgica               
3)Sofferenza circolatoria e liponecrosi    
4)Infezione  
        
1)Nel caso di ematoma sottocutaneo ,se molto abbondante ,dovrebbe essere drenato facendo saltare anticipatamente alcuni punti di sutura (se desideri approfondire articolo che descrive i tipi di fili e tecniche di sutura li  trovi qui) e farlo fuoriuscire applicando una pressione sui bordi esterni della raccolta ematica per far uscire il materiale ematico che sarà  simile ad una marmellata in quanto parzialmente coagulato. Se il colore del liquido drenato è sospetto, potrà essere raccolto un campione da inviare in laboratorio per l'analisi colturale per instaurare successivamente una terapia antibiotica mirata. In seguito si disinfetta   la ferita e si applicano diverse garze per assorbire successivamente eventuali fuoriuscite di altro materiale liquido. La medicazione va ripetuta dopo qualche giorno e prima qualora le garze si inzuppino troppo. Questa ferita guarirà bene senza lasciare particolari sequele.

2)La deiscenza della ferita chirurgica del ginocchio può avvenire in ogni tratto della sutura anche se le probabilità aumentano all'altezza della rotula o appena sotto(perché è il punto di maggiore trazione cutanea nel piegare il ginocchio).Bisogna sempre valutare lo stato cutaneo peri lesionale  osservando colore e presenza di materiale in fase di colliquazione, se presente, o di zona con evidente deficit di irrorazione ematica. L'osservazione permette di intraprendere il giusto approccio terapeutico come ,per esempio ,la decisione di eseguire toilette chirurgica e asportare tessuto necrotico oppure il ricorso a medicazioni complesse con alginato di calcio, acido ialuronico o altro. Solo quando la zona di sofferenza è completamente rimossa e il restante tessuto è in buone condizione si potrà pensare di suturare avvicinando i lembi cutanei della deiscenza. In questo caso la ferita guarirebbe più velocemente.

3)Una delle possibili cause di sofferenza cutanea della ferita al ginocchio  abbiamo detto che è il tempo impiegato dall'ortopedico nell'impiantare la protesi  poiché le valve utilizzate per divaricare i tessuti comprimono delle aree che inevitabilmente soffrono per lo scarso apporto di ossigeno proveniente dal torrente circolatorio. La ferita di queste persone apparirà quasi normale alla prima medicazione ma che già dalla seconda e successiva evidenzierà il problema venendosi a demarcare la zona di sofferenza. L'evoluzione è quasi sempre favorevole e comporta una serie ripetuta di medicazioni avanzate che avranno lo scopo di rimuovere come vedremo poi i tessuti necrotici e stimolare la rigenerazione tissutale. Molto importante la sterilità della medicazione per non apportare ulteriori problemi alla ferita(infezioni).La liponecrosi consiste nella morte di cellule adipose ed avviene nei soggetti particolarmente in carne.

4) Le infezioni delle protesi sono un evento fortunatamente limitato causato da diversi fattori ,non sempre riconducibili all'equipe sanitaria, che comportano un recupero funzionale complicato e dilungato nel tempo. La protesi è un corpo estraneo e non essendo una parte biologica del corpo i germi patogeni vi si possono annidare e solo con la rimozione della stessa si può ottenere la guarigione. In caso di ferita chirurgica infetta bisogna sempre intervenire tempestivamente con medicazioni avanzate, per evitare che i germi possano raggiungere la protesi che si trova qualche strato sottostante la ferita. Non solo, va opportunamente eseguito un esame colturale cui segue terapia antibiotica mirata per via sistemica. Gli indici di flogosi come la VES e PCR sono determinanti nel tenere sotto controllo l'andamento dell'infezione.

I materiali per la medicazione complessa della ferita chirurgica della protesi di ginocchio sono:

• Le garze sterili di varie misure(generalmente 10cm x 10 cm o 10 cm x 20 cm sono sufficienti)
• Guanti monouso sterili della misura corretta
• Betadine in soluzione
• Pinza chirurgica sterile
• Idrogel duoderm( che serve ad aiutare la degradazione e colliquazione del materiale necrotico)
• Arcelle reniformi per lo smaltimento temporaneo dei residui sporchi
• Telino sterile che delimiterà la zona cutanea da trattare
• Garza tipo Debrisoft(poi spiegheremo a cosa serve)
• Bisturi "per courette circolare"
• Levagraphes per punti metallici
• Garza 10x20 cm di mepitel

Il debrisoft è una speciale garza che ha la caratteristica di avere le punte del tessuto intagliate a 45 gradi con differenti angolazioni. Questo consente di asportare, in maniera delicata,il tessuto in eccesso presente nella ferita come per esempio la fibrina che altrimenti difficilmente verrebbe asportata con la sola garza tradizionale. La courette rotonda permette di asportare dai bordi della ferita i tessuti necrotici ed in fase di colliquazione facilitando la granulazione dall'estremità della ferita chirurgica e facendola progredire verso l'interno.La leva graphes serve a rimuovere dalla ferita chirurgica i puntio metallici. Il mepitel a base di silicone consente, attraverso gli innumerevoli forellini di cui è dotata, di drenare verso l' esterno i liquidi che si possono formare nella fase di scioglimento della necrosi(colliquazione) ed allo stesso tempo impedire di incollarsi alla cute. La rimozione del mepitel in tal modo sarà maggiormente tollerata ed indolore.

Come si evidenzia il mepitel è siliconato e con innumerevoli fori per il drenaggio dei liquidi

Courette circolare per i bordi della ferita da courettare

Da questa visione si nota che lo spessore della garza che sembra ovatta ,in realtà è composta da moltissimi filamenti con la punta intagliata a 45°

Classica pinza  anatomica

Nel prossimo articolo  analizzeremo una ferita chirurgica con sofferenza dei tessuti durante le varie fasi della sua guarigione.