Le vie di accesso al torace per gli interventi chirurgici

                                    LE VIE DI ACCESSO AL TORACE

Per aggredire chirurgicamente gli organi contenuti nel torace è necessario aprirne la parete, superando la barriera costituita dallo scheletro osseo (sterno e coste). L'incisione può interessare il piano costale (toracotomia) o lo sterno (sternotomia). Se si eccettua la sternotomia verticale, tutte le vie di accesso al torace interessano il piano costo-intercostale e questo piano può essere attraversato sia aprendo uno spazio intercostale, sia incidendo il periostio di una costa e aprendo la cavità pleurica lungo il margine superiore o inferiore della costa che viene mobilizzata. La resezione di una costa è raramente necessaria. Esistono due tipi principali di toracotomia: la postero-laterale e la anterolaterale.
La toracotomia postero-laterale è l'incisione di scelta per la chirurgia del mediastino posteriore, dell'esofago dell'aorta discendente e, per molti, anche della chirurgia polmonare; consente un'ottima esposizione delle formazioni anatomiche, ma richiede la resezione di numerose strutture muscolari della parete.
Il paziente è posto in posizione di decubito laterale sul lato sano (Fig. 1). Di solito sotto l'ascella viene posto un cuscino onde evitare la compressione delle strutture ascellari. Le mani e le braccia vengono fissate nella posizione di chi imbraccia un fucile: l'arto superiore dal lato che poggia sul lettino è esteso e di solito viene utilizzato per l'anestesia, l'arto controlaterale è in antepulsione a gomito flesso. Questa posizione spinge in
avanti il bordo vertebrale della scapola e fa sì che l'incisione possa essere estesa in alto, quando sia necessario. La coscia a contatto del tavolo è flessa leggermente e il ginocchio piegato; la coscia e la gamba controlaterale sono estese: questa posizione mantiene il fianco ed il tronco in posizione verticale. Per evitare una pressione degli arti inferiori, tra le cosce, ginocchia e gambe, viene posto un cuscino; alcuni chirurghi inoltre preferiscono che sotto il fianco e gli ultimi spazi intercostali del lato a contatto del lettino sia applicato un cuscino, ma questa tecnica non ha nessuna utihtà pratica. Per mantenere il paziente in questa posizione detta « a coltello » anteriormente in corrispondenza della gabbia toracica e posteriormente in corrispondenza dei glutei vengono sistemati due supporti (« farfalle ») che fanno parte del lettino operatorio.
L'incisione cutanea nelle toracotomie basse segue la costa o lo spazio intercostale stabilito nei due terzi anteriori e nel terzo posteriore deve raddrizzarsi per lambire tangenzialmente la massa muscolare paravertebrale. Nelle toracotomie alte la scapola impedisce l'esecuzione di un'incisione orizzontale per cui bisogna che il taglio circondi il margine inferiore della scapola per portarsi in alto nel solco scapolo-vertebrale.
La toracotomia antero-laterale rappresenta una via di accesso rapida alla cavità toracica con minimo sacrificio muscolare. È una incisione ottima per interventi nel mediastino anteriore, per la chirurgia polmonare e può essere utile in alcuni interventi sul cuore.
La posizione da far assumere al paziente è quella detta « a coltello », come già descritto per la via postero-laterale, ma un po' spostata in dietro. Gli arti inferiori vengono posti nella stessa posizione, mentre l'arto superiore dal lato su cui viene eseguita la toracotomia è sollevato in alto e mantenuto in posizione di retropulsione, fissando l'avambraccio corrispondente ad un supporto metallico del letto operatorio. In questa posizione aumenta la superficie della parete toracica ag-gredibile senza che il muscolo gran dorsale debba essere interessato dall'incisione.
La linea di incisione parte dal margine sternale al livello del 3°-6° spazio intercostale e si prolunga sino alla linea ascellare posteriore. Nella donna, a scopo estetico, l'incisione cutanea nel tratto anteriore è condotta nel solco sottomammario.
La sternotomia mediana longitudinale è la via di accesso di scelta per aggredire il mediastino anteriore, i grossi vasi ed il cuore.
Il paziente è posto in decubito supino. L'incisione cutanea va dalla fossetta giugulare all'appendice ensiforme (Fig. 2). Lo sterno viene inciso per tutta la sua lunghezza con sega oscillante.
con scalpello o con sega del Gigli. Qualora si renda necessario, questa incisione può essere allargata mediante una resezione trasversale dello sterno o la resezione del segmento mediale della clavicola. Se durante l'intervento viene aperto il cavo pleurico bisogna drenare il torace, anche bilateralmente se è necessario.
La sternotomia trasversale con apertura bilaterale del torace è una incisione ormai poco usata. Ad essa si ricorreva un tempo negli interventi di pericardite costrittiva.